Di Sangue Regale IGs

Část I.

Onemocnění srdce jsou relativně časté jak u psů, tak u koček. Obecně se v celkové populaci pohybuje jejich výskyt kolem 10 %. Pro onemocnění srdce z pohledu časové osy, tj. věku zvířa,t je typická dvouvrcholová křivka výskytu. První vlna postihuje vrozené vývojové vady srdce a velkých cév, které se obvykle, pokud jsou hemodynamický významné, manifestují již v ranném štěněcím či kotěcím věku. Druhou vlnu tvoří v stáří degenerativní (dystrofické) onemocnění zejména na chlopňovém aparátu a zhoršování diastolické funkce vlivem zmnožování vaziva v srdečním svalu. Specifický výskyt mají dědičná onemocnění u jednotlivých plemen (např. dilatační kardiomyopatie u dobrmanů nebo irských vlkodavů či mitrální endokardióza u kavalír king Charles španělů). Klinické projevy onemocnění srdce zůstávají oku majitele často neviditelné a díky svému plíživému zhoršování navštěvují ordinace veterinářů často již dekompenzování pacienti.

Onemocnění srdce existuje celá řada. Z hlediska didaktického je můžeme rozdělit na dva základní typy: onemocnění organická a onemocnění funkční. Organická onemocnění jsou spojena s postižením jednotlivých struktur srdce a velkých cév. Postižení může mít charakter anomálního vývoje (defekt komorové nebo síňové přepážky, subvalvulární aortální stenóza Fallotova tetralogie, aorto–pulmonální okénko/píštěl apod.), vidíme je zejména u mladých věkových kategorii. Další formou postižení je vazivová přestavba buď chlopní (myxomatózní endokardióza mitrální nebo trikuspidální chlopně, fibrózní degenerace mitrální, trikuspidální, aortální nebo pulmonální chlopně) nebo vlastního srdečního svalu (dilatační kardiomyopatie, arytmogenní dysplazie pravé komory…). Postižení může být spojeno také s infekčními záněty chlopní nebo srdečního svalu, primárními nebo metastatickými nádory v srdci, osrdečníku nebo velkých cévách. Funkční onemocnění jsou ve své čisté formě spojena s poruchou tvorby nebo vedení vzruchu, který způsobuje koordinovaný stah srdečního svalu a tedy i bezchybný oběh krve v celém organizmu. U čistých funkčních onemocnění nejsme schopni zobrazovacími metodami (RTG, echokardiografie) odhalit organické postižení a pacient vykazuje abnormality jenom v elektrokardiografickém obraze. Aby to nebylo tak jednoduché, je obvyklé, že původně organické onemocnění často způsobí funkční poruchu (arytmii) a velice často funkční poruchy vedou k pozdějšímu organickému postižení.

Většina onemocnění srdce, pokud nejsme schopni je plně odstranit (což je většina onemocnění), vede v kratší nebo delší době k rozvoji chronického srdečního selhání. Pro zvolení vhodné léčby je pro veterinárního klinika důležité, aby odhalil prvotní příčinu selhání a na jejím podkladě upravil základní léčbu srdečního selhání.

Konečně bych se měl po únavném úvodu věnovat vlastnímu tématu článku – jak poznáme kardiaka? Odpověď je samozřejmě složitá, protože většina příznaků není specifická a vyžaduje všímavost majitele.

Snížená tolerance zátěže

Nejčastějším, ale součastně nejnespecifičtějším příznakem bývá snížená tolerance zátěže. Tento příznak bohužel, zejména pokud majitel nemá možnost srovnání s ostatními příslušníky stejného plemena a věku, je nejvíce ovlivněn subjektivním pohledem majitele a zároveň patří k méně frekventovaným příčinám vyhledání odborné pomoci. Pokles výkonnosti je známkou nedostatečné schopnosti srdce jako pumpy přečerpat přiměřený objem krve k pracujícím svalům. Pokud však pacient má vadu, která je vrozená, naučí se kontrolovat svoji pohybovou aktivitu přiměřeně výkonu svého poškozeného srdce a tak majitel během vyšetření při dotazu na změnu výkonnosti popravdě konstatuje, že žádnou změnu nepostřehl. Při hlubší analýze, ale dále potvrdí, že vycházky od štěněte absolvuje v lehkém vycházkovém tempu a s ostatními pejsky si odmítá hrát. Stejně málo často je majiteli považován za známku nemoci pokles výkonnosti u starších psů, kde se jaksi automaticky předpokládá neochota k pohybu (a ne neoprávněně) za projev stáří nebo projev ortopedických problémů.

Dušnost

Dušnost je definována jako subjektivní pocit ztíženého dýchání. Jelikož subjektivní názor našich pacientů nelze zjistit, jsme odkázáni na objektivní kritéria, jakými jsou změny frekvence, hloubky dýchaní, vazba na zátěž, denní dobu, polohu těla. Z pohledu diagnostického je velice důležité určit příčinu dušnosti, která může být, buď kardiální, plicní nebo z jiných příčin (onemocnění centrálního nervového systému, poruchy acidobazické situace apod.). Dušnost patří k příznakům, které majitelé toleruji podstatně méně než pokles výkonnosti, a proto jsou veterinární praktici nuceni řešit diagnostiku dušnosti podstatně častěji než pokles výkonu. V odstavci dušnost musím čtenáře upozornit na dva další fenomény, které s dušností souvisejí. Prvním je takzvaná termická polypnoe, což je rychlé dýchaní ústy, při kterém zvířata s nízkou hustotou potních žláz ochlazují organizmus při jeho vystavení vysokým teplotám a tudíž se nejedná o projev nemoci. Mechanizmus je podobný jako u klasického pocení, jenom voda je odpařovaná z povrchu dýchacích cest. Při tomto typu dýchaní nedochází k vdechování vzduchu do plic, ale jenom „odvětrávání“ mrtvého prostoru tj. té části dýchacích cest, která není schopna výměny plynů. Při sledování takto dýchajícího psa si můžeme všimnout mělké a frekventní pohyby hrudního koše a břicha s občasným hlubokým nádechem. Velice často kondenzující odpařená voda kape z nozder nebo tlamy. Sekret je samozřejmě čirý a vodnatý. Dále musí být tento typ spojen s adekvátní okolní teplotou (tady může být výrazný plemenný rozdíl – naháč vs. husky). Druhým fenoménem je ortopnoe. Tento symptom se projevuje zhoršením dušnosti při poloze v leže. Pacient není schopen usnout v klasické poloze na boku (u některých jedinců na zádech) a usíná jenom v poloze na hrudní kosti, nebo jenom s vyvýšenou hlavou a horní polovinou těla (jakýsi polosed). Příčinou toho projevu je redistribuce v těle zadržované vody do plicního řečiště v důsledku změny působení gravitačních sil při změně polohy těla.

Kašel

Kašel je obecně známý obranný reflex dýchacího aparátu, který zažili všichni čtenáři osobně. Každý reflex má centrum v centrálním nervovém systému, dále receptory v tkáních, které centrum informují o aktuálním stavu a konečně efektory, které reagují na podněty centra a vykonávají centrem ovládanou akci (v tomto případě kašel). Z výše uvedeného je jasné, že přesné určení příčiny kašle, zejména toho chronického, je nutné svěřit odborníkům. Kašel kardiaků může být způsoben útlakem průdušnice, který způsobuje zvětšování jednotlivých srdečních oddílů, nebo je důsledkem otoku plic, sliznice průdušnice a velkých průdušek, jako následku nedostatečnosti „levého srdce”. Pro lékaře jsou důležité informace o frekvenci kašle, jeho kvalitě (suchý, vlhký), vazbě na zátěž, denní dobu, polykání atd.

Změna hmotnosti pacienta, zvětšení objemu dutiny břišní

Při rozvoji srdečního selhání se v organizmu aktivuji hormonální systémy, kterých úkolem je udržet krevní oběh na únosné úrovni i za cenu poškození ostatních funkcí organizmu. Proto u kardiaků dochází k zadržování vody, buď v malém oběhu tj. v plicích, nebo ve velkém oběhu tj. hrudní a břišní dutině osrdečníku. Na rozdíl od člověka nedochází u psů a koček k hromadění tekutiny v podkoží, proto otok končetin a podkoží téměř nikdy nesouvisí s poškozením srdce. Zadržovaní vody je způsobeno dvěma navzájem se kombinujícími se mechanizmy. Pokud srdce jako pumpa není schopno čerpat dostatečný objem krve, klesá tlak v cévním řečišti a následkem je aktivace hormonálního systému (renin–angiotenzin–aldosteronový systém), který způsobuje zvýšení napětí cév (vasokonstrikci) a zadržování sodíku a vody v organizmu. Druhým mechanizmem je jednoduchý fyzikální princip, kdy krevní oběh lze považovat za víceméně uzavřený hydrodynamický systém se dvěma sériově zapojenými čerpadly (něco jako ústřední topení s jedním nízkotlakým čerpadlem před kotlem a druhým vysokotlakým za kotlem). Prvním je pravé srdce (pravá síň a komora) a druhým je levé srdce (levá síň a komora). Jelikož jsou obě čerpadla zapojena za sebou, logicky musí obě čerpadla za předpokladu uzavřeného systému přečerpat stejný objem krve za stejnou časovou jednotku. Proto, když jeden z oddílů není schopen přečerpat požadovaný objem, dochází k hromadění krve před tímto čerpadlem tj. buď v plicním oběhu, pokud selhává levé srdce, nebo v tělních dutinách, pokud je poškozeno pravé srdce. Právě toto hromadění v tělních dutinách je příčinou nárůstu tělesné hmotnosti. Dalším důvodem změny tělesné hmotnosti je zpomalení metabolizmu a pokles chuti k jídlu u pacientů s vyššími stupni selhání srdce. Tento efekt je způsoben nedostatečným zásobením tkání kyslíkem a tím jejich zhoršenou funkci. Proto trávení ve střevě a následné zpracování v játrech nejsou na obvyklé úrovni. Výsledkem je úbytek svalové hmoty patrný zejména nad páteří a na stehnech. Kombinace zadržování tekutiny a úbytku svalové hmoty může po nějakou dobu udržovat celkovou tělesnou hmotnost bez výrazných odchylek a tak dochází jenom k změně tělesných proporcí (veliké břicho při současné ztrátě svalové hmoty).

Synkopy (mdloby)

Krátkodobá ztráta vědomí (synkopa) může být a často skutečně je způsobena onemocněním srdečně–cévní soustavy. Většinou je spojena se ztrátou normální polohy těla a může být spojena s celotělovými křečemi (Adamsův – Stokesův – Morganiho záchvat/syndrom). Diferenciální diagnostika synkop je složitá a málokdy je po prvním vyšetření odhalena příčina a stanovena definitivní diagnóza. Pro správnou diagnostiku jsou důležité údaje, které může poskytnout samotný majitel – četnost synkop, vazba na nějakou činnost (sport, vítaní, příjem potravy, defekace…), délka trvání příhody, popsání návratu k normálu. Pokud je majitel zkušenější, tak bývá přínosné pokusit se nahmatat tep buď na stehenní tepně, nebo na krkavici a nález sdělit ošetřujícímu lékaři. V průběhu vlastní epizody bychom měli zachovat chladnou hlavu a zabránit druhotným zraněním způsobeným pádem z výšky nebo v případě objevení se křečové složky úrazům hlavy při případném opakovaném úderu hlavy o nábytek či obrubník. Pokud pacient křečuje, nelze aplikovat základní poučku, na kterou si majitelé jistě vzpomenou z první pomoci a to zabezpečit průchodnost dýchacích cest. Mohlo by se stát, že ze strany psa dojde při manipulaci s jazykem k jeho ukousnutí nebo amputaci článku prstu ošetřující osoby. I přes veškerou snahu ošetřujících lékařů zůstane část pacientů se synkopou bez definitivní diagnózy. Větší šance na přesnou diagnostiku je u pacientů s častým výskytem. U málo častých synkop s frekvencí méně než 1 za rok může zůstat diagnóza otevřená po celý život pacienta.

Závěrem je třeba zopakovat, že onemocnění srdce a cév mají plíživý a nebolestivý vývoj, což bohužel vede k pozdní návštěvě veterinárního pracoviště a tím i menší šanci na úspěšnou léčbu. Snahou autora článku bylo vyjmenovat v tomto článku stěžejní příznaky, které by v nás měly vyvolat zamyšlení nad stavem našeho spolubydlícího a nasměrovat naše kroky do zařízení, kde se podezření buď potvrdí nebo vyvrátí.

Část II.

Kardiologické vyšetření využívá běžné diagnostické prostředky společně s ostatními obory vnitřního lékařství, ale pro definitivní diagnózu bývá nutné vybavení speciální technikou určenou pouze kardiologii. Speciální přístroje jsou vzhledem k vysoké pořizovací ceně většinou jenom na klinikách specializovaných na kardiologii nebo ve veterinárních nemocnicích se specialistou v oboru. Z výše uvedeného vyplývá, že všechna vyšetření nebudou dostupná u vašeho ošetřujícího lékaře a budete odesláni na pracoviště s patřičným vybavením a zkušenostmi. V diagnostickém algoritmu se vždy začíná nejjednoduššími vyšetřeními a na jejich základě se určují další speciální vyšetření. Umožní to snížit náklady na diagnostiku a minimalizaci zátěže pro pacienta. Většina vyšetření poskytuje unikátní výsledky, které se nedají nahradit jinými vyšetřeními a proto ošetřující lékař skládá mozaiku diagnózy postupně a pečlivě uváženým výběrem vyšetření.

Klinické vyšetření

Při klinickém vyšetření se podobně jako u běžného vyšetření začíná odebráním anamnézy pacienta. Pak je pacient posouzen celkově (chování, koordinace pohybů, postoj, celková kondice). Zhodnoceny jsou sliznice a následuje pečlivý poslech srdeční oblasti, dýchacích šelestů, poslech nad velkými tepnami. Dále je vyšetřen tep a jeho vztah k poslechovému nálezu. Klinické vyšetření je nedílnou součásti kardiologického vyšetření a může velice úspěšně nasměrovat k správné diagnóze.

Elektrokardiografie (EKG)

Je obecně rozšířená a široce dostupná diagnostická metoda, která je součástí standardního kardiologického vyšetření. Primárně umožní posoudit poruchy vzniku a vedení elektrických potenciálů v srdečním svalu. Změna tvaru EKG křivky může naznačit změnu velikosti srdečních oddílů, zvýšenou zátěž levé komory nebo síní, může nás upozornit na pneumothorax nebo přítomnost tekutiny v osrdečníku. Provést EKG vyšetření před léčbou je přínosné, protože můžeme v případě nového výskytu arytmie posoudit, jestli je vyvolána naší léčbou, nebo zcela jinou příčinou. EKG vyšetření se poměrně často provádí sériově s časovým odstupem. Z pohledů pacientů i majitelů jde o dobře tolerované, neinvazivní a cenově dostupné vyšetření. Lze je provádět i na nespecializovaných pracovištích a hodnocení záznamu provádět i na dálku. Ošetřující lékař zašle záznam na pracoviště s analytickou službou (např. pracoviště autora) a obratem dostane vyhodnocení křivky i s návrhem dalších opatření. Při vyšetření, které má probíhat v co největším klidu všech zúčastněných stran je pacient položen standardně na pravý bok (pokud z důvodu dušnosti netoleruje ležení, tak lze vyšetření provést i v sedě nebo ve stoje) a pomocí krokosvorek jsou na povrch těla zapojeny vodiče pacientského kabelu. Svorky se umísťují na končetiny a hrudník v standardním uspořádaní (standardní svodová místa). Vyšetření nevyžaduje žádny zásah do osrstění, takže i majitelé výstavních psů nemusí mít strach z poškození exteriéru. Vyšetření zabere několik málo minut a s vyhodnocením nás ošetřující seznámí až po pečlivé analýze záznamu.

Speciálním elektrokardiografickým vyšetřením je elektrofyziologické vyšetření, kdy jsou elektrody zaváděny přes velké žíly (u psa a kočky téměř výlučně přes jugulární žílu) do srdečních dutin. Vyšetření pomáhá určit mechanizmus vzniku arytmie. Méně invazivní je jícnová eletrokardiografie kdy je elektroda zavedena do jícnu. U lidí, nebo ve vyspělejších zemích i u psů a koček, lze katetrizačně provádět i léčbu (ablační techniky) některých typů arytmií. Holterovské elektrokardiografii spadající do elektrokardiografických metod bude věnován zvláštní odstavec.

Skiaskopie/skiagrafie (RTG)

Rentgenologické vyšetření je majitelům obecně známo. RTG pomůže vyloučení závažných onemocnění plic nebo pleurální dutiny, umožňuje zhodnocení stupně otoku plic a hodnocení srdečního stínu. Speciální RTG technika – angiografie – umožní zobrazení srdečních dutin, patologických zkratů a koronárního řečiště. Kvalitní snímek srdce a plic vyžaduje vzhledem k neustále aktivitě jak dýchacího aparátu, tak srdce správné polohování pacienta, vhodné načasování a zejména kvalitní RTG jednotku. Proto je občas nutné snímkování opakovat, popřípadě pacienta (zejména větších rozměrů) odeslat na pracoviště s kvalitnějším přístrojem. RTG záření je jistou mírou zátěže jak pro personál kliniky, pacienta, tak i majitele a je na posouzení ošetřujícího lékaře zda je považuje za přínos pro diagnostiku nebo ne. Vyšetření je samozřejmě nebolestivé a neporušuje exteriér pacienta. Vlastní vyšetření trvá několik minut až maximálně desítek minut.

Echokardiografické vyšetření (ECHO)

Echokardiografické vyšetření zobrazuje srdce a nitrosrdeční struktury v reálném čase. Umožňuje zobrazit většinu organických onemocnění srdce, posoudit míru poškození srdce a zhruba odhadnout prognózu. Echokardiografy jsou speciální ultrazvukové přístroje, popřípadě jde o tzv. celotělové ultrazvuky, které umožňují v spolupráci se speciální sondou a softwarem plnohodnotné echokardiografické vyšetření. Technický pokrok přináší do echokardiografie neustále nové možnosti, ale pro veterinární pacienty se většinou užívají jenom základní typy vyšetření M–mod, 2D–zobrazení, kontinuální, pulzní a barevný doppler.

M–mod umožňuje měření rozměrů srdečních oddílů, hodnocení arytmií u plodu v děloze. Při 2D–zobrazení vidíme v reálném čase jednotlivé srdeční struktury v jejich anatomickém tvaru. Dopplerovské aplikace umožňující měření průtoku (rychlosti toku a tlakových gradientů) ve vymezené rovině a hloubce (kontinuální doppler) nebo vymezeném vzorkovacím objemu (pulzní doppler) nebo zobrazují barevně kódované proudění zasazené do 2D obrazu. Kombinací všech typu vyšetření získává echokardiografista ucelený obraz o stavu pacientova srdce a většinou echokardiografie umožní po vyhodnocení předcházejících vyšetření stanovit pracovní nebo i definitivní diagnózu; není ovšem většinou příliš přínosná v diagnostice poruch srdečního rytmu. Výsledek vyšetření je závislý na technickém vybavení a ještě více na zkušenostech vyšetřujícího. Vzhledem k ceně vyšetření se vyplatí navštívit zavedené pracoviště, kde lze s jistou mírou pravděpodobnosti předpokládat vyšší počet vyšetřených pacientů, větší zkušenost a tedy máme i větší naději, že dojde ke stanovení správné diagnózy. Vyšetření je indikováno většinou u silného podezření na srdeční onemocnění a proto nutný zásah do exteriéru (vystříhání vyšetřovacího pole) majitelé akceptují jako nutné zlo. Jinak je vyšetření nebolestivé a většina pacientů jej snáší bez případné sedace. Délka vlastního vyšetření se pohybuje od několika desítek minut po hodinu až hodinu a půl. Ošetřující musí naměřené údaje přepočítat a porovnat s tabulkovými hodnotami, proto můžeme na zprávu o vyšetření čekat delší dobu (samozřejmě záleží na dohodě).

Měření tlaků krve

Měření tlaku krve patří u lidí k široce rozšířeným vyšetřovacím metodám. U psů a koček se s touto vyšetřovací metodou setkáváme častěji až v poslední době. Vzhledem k malému kalibru dostupných povrchových tepen u psů a koček nelze u těchto zvířat použít klasický způsob měření tlaku pomocí poslechu Korotkovových zvuků. V poslední době zdokonalení vyšetřovací techniky a její masové rozšíření vedlo k poklesu ceny měřících přístrojů a tím k zvýšeni jejich dostupnosti. Principiálně lze měření tlaků krve rozdělit na přímé/invazivní měření a nepřímé/neinvazivní měření. Častěji se setkáte s neinvazivním měřením. V tomto případě je pacientovi umístěna manžeta na předloktí (alternativně na stehno nebo ocas). Registrace je prováděna buď automatickým obvykle oscilometrickým přístrojem nebo pomocí tonometru a kapesního doppleru. V těchto případech je měření plně neinvazivní. Podle míry neklidu zabere vyšetření cca 15 – 30 minut. Invazivní vyšetření je v České republice prováděno zřídka, nicméně patří k dosažitelným (např. pracoviště autora nebo VFU Brno). Při vyšetření je kanylována tepna – nejčastěji stehenní. Obvykle ale není cílem měření jenom tepenního tlaku, ale bývá spojena buď s angiografií nebo je součásti měření tlaků a tlakových gradientů v jednotlivých srdečních oddílech nebo patologických zkratech. Častějším přístupem pro invazivní měření je pravostranná katerizace, kdy cévku zavádíme do pravé síně, komory a plicní tepny. Vyšetření se obvykle provádí v lehké sedaci kombinované s lokální anestézii.

Holterovská elektrokardiografie

Klasické elektrokardiografické vyšetření neumožňuje záznam málo častých poruch rytmu, které ale mohou být první známkou dědičných onemocnění (např. dilatační kardiomyopatie u dobrmanů, boxerů či irských vlkodavů). V současné době lze u psů a koček provádět 24hodinový záznam EKG. Toto vyšetření je v ČR dostupné jenom na našem pracovišti. Kromě vystříhání srsti je vyšetření zcela neinvazivní. Na pacienta se pomocí nalepovacích elektrod umístí svodový systém a obvazovým materiálem se zafixuje k tělu i vlastní záznamník. Dnešní záznamníky s pevnou pamětí jsou miniaturizovány (7 x 5 x 0,8 cm) a nepředstavuji pro pacienta žádnou zátěž. Majitel do tiskopisu zapisuje reálný čas a činnost pacienta. Po 24 hodinách je záznamník demontován a proběhne analýza záznamu. Vzhledem k odlišnostem tvaru křivek člověka a psa je analýza poloautomatická a proto je časově náročná. Primární indikací pro holterovské vyšetření v českých podmínkách je diagnostika synkop a podle „Algoritmu detekce dilatační kardiomyopatie v predisponovaných chovech” vypracovaného Kardiologickou sekcí České asociace veterinárních lékařů malých zvířat ČR jde o terciální vyšetření v rámci skríningového programu Vyšetření je cenné zejména pro plemena dobrman a boxer.

Laboratorní vyšetření

Pokud pacient neabsolvoval odběr krve na referujícím pracovišti, může vyšetřující lékař požadovat biochemické a hematologické vyšetření obvykle ještě před nasazením léčby (vyloučení jiných onemocnění) nebo kontrolně v průběhu léčby aby si ověřil funkci zejména ledvin a jater.

Závěrem části věnované diagnostice chci majitele upozornit na existenci Kardiologické sekce České asociace veterinárních lékařů malých zvířat ČR sdružující veterinární lékaře s hlubším zájmem o kardiologickou problematiku. Seznam členů Vám na požádání zašle, popřípadě územně nejbližšího lékaře doporučí matrikářka sekce dr. Ludmila Svobodová (Vet. nemocnice pro malá zvířata Aesculap, Pardubice, e.mail: svobodova@vetnemo-pce.com)

MVDr. Peter Scheer Ph.D.